编号
广告经营登记申请表
单
位
名
称
经 营 场 所（住 所）
法定代表人（负责人）
申
请
日
期
说
明 1、在签署文件与填表前，申请人应当已细阅《中华人民共与国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细则》及《广告经营许可证管理办法》等广告管理法律、法规与规章，确知权利与义务。
2、申请人无需保证即对其提交得材料得合法性、有效性、真实性承担责任。
3、申请人需要使用中文以钢笔、毛笔或签字笔工整填写. 4、申请人申请广告经营,除提交本表外,还需提交下列申请材料:（1）广告媒介证明;(２）广告经营设备清单、经营场所证明;（３）广告经营机构负责人及广告审查员证明文件；（4）单位法人登记证明。上述申请材料应使用 A4 纸。
中华人民共与国国家工商行政管理总局制
委托代理人证明
委
托
人：
委 托 代 理 人 :
委 托 事 项 ：
委托代理人更正有关材料得权限：
1、同意 □ 不同意 □ 修改任何材料; ２、同意 □ 不同意 □ 修改企业自备文件得文字错误； ３、同意 □ 不同意 □ 修改有关表格得填写错误； 4、其她有权更正得事项:
委托得有效期限:自
月
年ﻩ 至日
月ﻩ 年ﻩ
日ﻩ委托代理人联系电话 固定电话：
移动电话: (委托代理人身份证明复印件粘贴处）
委托人盖章
年 日ﻩ 月ﻩﻩ注:、１ .字签其由得人然自是就人托委；章盖其由得织组济经与人法是就人托委ﻩ2、委托代理人更正有关材料得权限:1、2、3 项选择“同意”或“不同意"并在□中打√；第４项按授权内容自行填写。
申请登记事项
单位名称
广告经营机构
经营场所
法定代表人 （负责人）
类型
经营期限
广 告 经 营 范 围
法定代表人签字：
单位盖章：
年
月
日 注：1、“经营场所"一栏应填写申请人从事广告经营活动场所得详细地址。
２、“类型"一栏应填写广播电台、电视台、报刊出版单位或者事业单位，不属于上述单位得填“其她”。
ﻬ 二、广告审查员、广告专业人员情况
姓 名 性别 年龄 学 历 专业 拟 任 职 务
三、法定代表人( ( 负责人) ) 情况
姓名
性别
出生日期
学历
专业
住址
联系电话
邮政编码
身份证复印件粘贴处 四、申请材料目录
序号 材料名称 说明 页数 1
2
3
4
5
６
7
８
9
10
１１
１2
1３
１4
１５
1６
合计:
ﻬ 广告经营申请登记审核表
受理日期
受理通知书文号
拟
核
准
情
况 名
称
广告经营机构
经营场所
法定代表人 (负责人）
类
型
经营期限
经营范围
审查受理意见
签字：
年
月
日 核准意见
签字:
年
月
日 《广告经营许可证》核发情况 领证人 签字
发证人 签字
日期
日期
电话
打证人签字
归 档 人
归档日期