1
总则 1.1
为确保手术安全和质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，保护患者安全和合法权益，根据《执业医师法》、《医疗事故处理办法》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律、法规和部门规章，结合我院实际，制定本办法。
1.2
手术是高风险性、高技术性和由群体实施的一类医疗手段，它与参加手术人员的业务技术素质、医院的综合诊疗水平和管理水平密切相关。
1.3
我院鼓励引进国内外先进手术技术，并根据当前医疗技术发展情况，限制已明显落后或不再适用、技术性、安全性、有效性与经济性等方面与保障患者健康不相适应的手术准入。
1.4
我院所有手术实行分级分类管理和资格准入制。
1.5
手术医师均应依法取得执业医师资格，在国家核准的诊疗范围内依法执业，执业地点为山东省威海市立医院。
1.6
手术医师在本院开展手术均应遵循本办法。
1.7
所有手术必须征得患者知情同意并签署知情同意书。
2
组织结构
2.1
为加强手术准入的管理，我院成立分管院长领导下的手术（有创操作）分级准入管理委员会（以下简称手术准入管理委员会），医务科负责手术准入管理委员会的日常事务性工作。各相关科室成立手术分级准入管理小组。
2.2
手术准入管理委员会工作职责：
a
负责制定医院手术分级管理制度，对全院手术质量进行检查、监督和指导。
b
负责手术技术规范和准入标准的审定。
c
负责确认本院医师手术资格与范围，对其提出的三级（含三级）以上手术准入申请进行技术评估与批复。
d
负责各级医师的授权、定期技能评价及资格变更。
e
对手术责任进行界定，并对违反本规定的行为给予处罚。
f
结合近年来科室开展手术情况，制定和定期更新现行条件下各专业手术范围与 目录，对其实行动态管理并在病区内公示。
g
负责确定需引进的新手术项目及需限制或淘汰的手术项目；审定新技术的疗效、安全性、可行性等。
h
负责对医院新开展的手术向上级主管部门提出准入申请。
2.3
科室手术分级准入管理小组工作职责：
a
在确保手术安全和手术质量的原则上，结合科室实际，制定本科室手术分级目录和准入标准。
b
负责本科室医师担任一级、二级手术术者资格的认定。
c
负责本科室医师申请担任三级、四级手术术者资格的初审。
d
负责所属专业科研手术、新开展手术项目的初审。
e
负责对全科手术质量进行检查、监督和指导。
3
手术分级管理 3.1
依据手术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级。
3.2
分级原则：
a
四级手术：
技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术（我院将四级手术定为高风险诊疗技术）。
b
三级手术：
技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的手术。
c
二级手术：
技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术。
d
一级手术：
技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的手术。
4
医师手术资格的分级 4.1
依据医师卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位年限、主刀手术数量与 质量评估结果等指标，将手术医师分为七级。
4.2
医师手术资格分级：
G 级：
低年资住院医师，从事住院医师岗位工作 3 年及 3 年以内的住院医师； F 级：
高年资历住院医师，从事住院医师岗位工作 3 年以上的住院医师； E 级：
低年资主治医师，从事主治医师岗位工作 3 年及 3 年以内的主治医师； D 级：
高年资主治医师，从事主治医师岗位工作 3 年以上的主治医师； C 级：
低年资副主任医师，从事副主任医师岗位工作 3 年及 3 年以内的副主任医师； B 级：
高年资副主任医师，从事副主任医师岗位工作 3 年以上者； A 级：
主任医师，从事主任医师工作岗位。
5
医师准入标准及资格确认程序 5.1
准入标准 a
在上级医师指导下，主刀完成所申请准入手术 10 例以上。
b
已完成的申请准入手术的并发症发生率小于十分之一。
c
经考核，能主刀熟练完成申请准入手术的技术操作全过程。
d
近一年内未发生申请手术引起的医疗纠纷或投诉。
5.2
审批权限与程序 a
要求：
本人达到准入标准并认为自身已具备某项手术主刀能力时，可及时提出准入申请。
b
D、E、F、G 级资格的准入申请交本科科主任，由科室主任组织三人以上专家
审核（审核既往病例或观摩手术），报医务科批准办理相关手续。基本工作流程：
1）
医师本人填写《威海市立医院医师手术资格申请表》，提出手术项目准入申请； 2）
本科副主任医师及以上带教医师考核，对申请人进行技术评估； 3）
科主任签署意见，报医务科备案。
c
C、B、A 级资格的准入申请交医务科，由医务科提交院手术（有创操作）准入评估委员会，按规定程序审查同意。基本工作流程：
1）
医师填写《威海市立医院医师手术资格申请表》，提出手术项目准入申请； 2）
医务科对申请材料进行审查； 3）
医院手术（有创操作）准入评估委员会依据相关手术技术规范和准入标准对申请人进行技术评估； 4）
评估委员会主任签署意见。
d
长期低聘、跨级与降级等特殊情况的医师手术资格，
由手术准入管理委员会视其实际工作能力集体研究确认。
6
各级医师手术权限 6.1
各级医师手术权限与手术级别一一对应。
6.2
手术权限：
G 级：
在上级医师指导下可主持一级手术。
F 级：
可主持一级手术，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
E 级：
可主持一、二级手术及三、四级手术的第一助手。
D 级：
可主持一、二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
C 级：
可主持一、二、三级手术。
B 级：
可主持一、二、三级手术，并可在上级医师临场指导下开展四级手术。
A 级：
可主持一、二、三、四级手术以及一般新技术、新项目手术或经医务部门批准的重 大手术。
7
重大手术及新手术审批程序 7.1
重大手术界定标准、手术权限、手术审批流程参见《重大（越级）手术审批报告制度》。
7.2
新手术项目的准入标准及审批程序。
a
准入标准 1）
有经过进修、培训并能完成此项手术的主刀医师和麻醉、护理人员； 2）
有完备的并能熟练掌握的仪器、设备和手术器械；
3）
有 10 例以上成功病例； 4）
经手术准入管理委员会审核通过。
b
审批程序 1）
新手术项目准入列入“新技术新项目”管理，按《新技术新项目准入管理暂行办法》的要求，认真填写《威海市立医院新技术新项目审批表》，报
医务科按规定程序进行审核与验收。
2）
外请医师来院指导完成的手术项目或在外院进修期间完成的手术项目，在未确认本人（科）已掌握该项手术操作技能且本院已具备开展该手术的其他条件时，不得提出准入申请。
3）
新开展手术、科研手术，需经医院手术（有创操作）分级准入管理委员会和医学伦理委员会审定后方能实施。如患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞或特殊保健对象，其手术须经科内讨论，科主任同意后，报医务科审核，必要时由分管院长审批。
8
手术责任 8.1
未取得该项手术准入资格的医师必须在主刀医师指导下实施该项手术，相关手术责任由主刀医师承担。
8.2
科室要求从其他医疗单位或社会聘请医师主刀手术，必须按照《邀请外院医师会诊制度》，按规定程序审批。相关手术责任由主刀医师和邀请科室主任共同承担。各科室可结合科室病种情况，对国内知名教授建立“专家库”，专家库需医务科审核备案。
8.3
因手术需要向其他科室邀请会诊，会诊意见由邀请诊疗组主刀医师决定是否采用，其手术责任由诊疗组主刀医
师承担。
8.4
院外进修医师必须在本院主刀医师的指导下实施手术，其手术责任由本院主刀医师承担。
9
手术动态管理 9.1
已取得该项手术准入资格的医师在术中或术后连续发生两起严重并发症或导致发生两起非计划性再次手术，将限制其主刀做该项手术（如需主刀做该项手术须按规定程序到医务科审批）。待成功手术例数达到规定例数后，再按准入程序重新确立该项手术的资格。
9.2
未取得该项手术准入资格或未经带教（主刀）医师同意，擅自主刀开展此项手术或进行此项手术环节操作，一旦查实将给予停手术资格一个月的处理。由此引发医疗纠纷或医疗事故按《医疗纠纷防范与处理办法》中相关条款处理。
9.3
各级医师原则上不能开展越级手术。对于在特殊情况下，因抢救需要而必须越级的手术，应电话或口头征求上级医师同意或在其指导下进行手术，并于术后三个工作日内填写《重大（越级）手术审批表》，到医务科登记备案。
9.4
各科室手术分级目录同样实行动态管理，凡增加新手术目录或需更改一、二、三、四级手术级别目录者，均需
书写书面申请，并由科主任在内三名以上副主任医师签字，上交医务科报经威海市立医院手术准入评估委员会批准后方可给予相应调整。
同一专业中任何一个科室更改手术目录都要都与其他科室联合讨论通过，由相应的
科室手术能力评价小组成员共同签字后方可提交申请。
9.5
我院对四级手术（高风险诊疗技术）加强管理，科室、主管部门要严格履行管理职责，并根据监管情况进行手术能力评价与再授权。
10 手术能力评价与再授权 10.1 手术能力评价：
a
各手术科室成立手术能力评价小组，由科主任任组长，组员必须由三名以上副高级职称的专家（可包括科主任）担任。
1）
小组成员要严格履行权利和职责，每年度对于科室医师的手术资格与手术能力进行客观、公正的评价。
2）
在《科室质控手册》中“医师授权执行情况季点评表”上如实填写评价情况。
3）
科室于年度末填写《医师手术能力科室年度评价意见表》，科室手术能力评价小组成员签名后上报医务科。
4）
对于存在违规手术情况的医师，科室要如实填写《科室手术医师违规情况上报表》，其中“处理措施”一栏要如实填写。
5）
科室手术能力评价小组成员签名后，将表格提交医务科。
b
由医务科召集手术准入评估委员会进行医师手术能力院级评价，并上报违规情况进行讨论，根据委员会意见给予相应处理。
10.2 手术资格再次准入授权：
医院根据每年度医师手术能力评价情况，给予手术资格再次准入授权。原则上每两年进行一次。
a
对于手术能力评价为“合格”的医师，其手术级别不变。
b
对于手术能力评价为“不合格”、 科室提出“降级”意见的医师，或实际手术能力与申报审批的手术能力不符、无法胜任该项手术的医师，给予手术资格下降一级处理，直到科室手术能力评价小组、院级手术准入管理委员会认可其手术能力后，再按规定程序到医
务科审批。
c
对于手术能力评价为“合格”、科室提出“跨级”意见的医师，经院级手术准入管理委员会认可其手术能力后，给予上调手术级别。具体流程见第十一项“手术资格变更管理”。
11 手术资格变更管理 11.1 申请对象 a
年度手术能力评价为“合格”、科室提出“跨级”意见的医师。
b
职称晋升并聘任到上一级别的医师。
c
刚取得执业医师资格证书的医师。
d
新调入的医师。
e
特殊情况下需提出跨级申请的医师。
11.2 申请增加手术项目应具备的条件 a
申请人级别满足手术分级准入条件。
b
熟练掌握所申请手术项目的相关知识、手术原理、技术要点、方法程序、可能 出现的并发症及意外情况的处理。
c
担任所申请项目第一助手，完成规定数量手术。
d
跨级申报者需符合以下条件：
1）
医师手术级别申请原则上以聘任职称为准，任职资格超过八年的人员可 提出特批跨级申请； 3）
特例情况需特批跨级者，需书写书面申请，并由本人签字及科主任在内三名以上副主任医师签字。
e
科室手术分级准入管理小组评估通过。
11.3 手术资格变更审批程序 a
一、二级手术 1）
手术医师提出申请后，科室手术分级准入管理小组组织考核评估； 2）
评估通过后，由科主任签字，报医务科备案； 3）
医务科公布相应人员手术资格的调整情况。
b
三、四级手术 1）
手术医师提出申请后，科室手术分级准入管理小组组织考核评估； 2）
评估通过后，由科主任签字，报医院手术准入管理委员会； 3）
经审核通过后，由医院公布相应人员手术资格的
调整情况； 4）
未通过审核的医师在 12 个月内不得再次进行同一项目的申请。
获经批准 院长
日期