关键词：胼胝体损伤；临床表现；影像诊断；进展
中图分类号：R743文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.16721349.2014.11.044文章编号：16721349（2014）11139603
胼胝体在颅内作为连接两侧大脑半球的主要神经纤维，具有众多重要的功能，各种原因导致的胼胝体部位损伤可能是颅脑创伤或脑血管疾病导致患者长时间昏迷、致残、致死以及神经内分泌功能紊乱的重要原因[1]，故认识胼胝体损伤有重要临床意义。但胼胝体损伤临床表现复杂多样且缺乏特异性，临床诊断较为困难，需要现代神经影像技术为临床提供有价值的诊断信息，以达到早期确诊并判断损伤严重程度。近年来随着胼胝体损伤的报道逐渐增加，对胼胝体损伤有了更深入的认识，使得更多的患者可获得及时准确的诊断。
1胼胝体的解剖特点及功能
胼胝体是由两侧大脑半球纵裂间横向联系的白质纤维组成的纤维板块，位于大脑半球深部，其本身没有明确的解剖学分界，但根据其与皮层的联系，将其分为胼胝体嘴、膝部、体部及压部。胼胝体膝部连接两侧额叶前部，体部连接两侧额叶后部和顶叶，压部连接两侧颞叶和枕叶。胼胝体的血供主要源自3个系统：大脑前动脉、前交通动脉及大脑后动脉。其前4/5由大脑
前动脉、前交通动脉供血，后1/5由大脑后动脉、脉络膜后动脉供血[2]。因此大脑前动脉是胼胝体最主要的供血动脉。
胼胝体是大脑半球内最大的连合纤维，与大脑各脑叶、透明膈、穹窿之间都有广泛纤维联系。在人类，两侧大脑皮层的功能是密切相关的，胼胝体的功能与执行两侧大脑半球的协调活动有关，两侧半球之间的连合纤维对完成双侧的运动、一般感觉和视觉的协调功能有重要作用，胼胝体通过在两侧大脑半球间交换信息从而在大脑半球功能的偏侧化中起重要作用。此外，胼胝体与下丘脑及穹隆部相连，在神经内分泌功能调节中也起一定作用。
2胼胝体损伤常见原因及临床表现
胼胝体常见的损伤因素包括：脑血管疾病、颅脑创伤、感染、代谢性疾病以及医源性损伤等，但临床常见的主要为出血性及缺血性损伤。按病程发展可分为急性、亚急性、慢性损伤，按恢复程度可分为不可逆性损伤及可逆性损伤，其临床表现多样，但不同的损伤机制可有相似的临床表现。损伤严重者可出现长时间昏迷，损伤轻者根据损伤部位的不同，出现相对应的临床
表现[3]。胼胝体膝部与额叶相连，故膝部损伤可出现
精神症状，表现为忧郁、嗜睡，或烦躁不安，多语等。体部与两侧的各脑叶均有纤维联系，体部损伤患者可出现不同程度的偏身失用，且病灶越靠近膝部症状越明显。胼胝体体部损伤还可表现为失语与面肌麻痹、表情淡漠。压部与枕叶相接，紧邻中脑上丘，可能与视觉传导有关，故压部损伤病人可有视觉障碍，以同向偏盲多见，此处病变有时也会出现瞳孔异常，应与脑疝相区别。压部损伤还可出现双下肢功能障碍、失语、失读等症状。若胼胝体广泛性损伤则症状较多，缺乏定位体征，可有不同程度的情绪异常、人格改变及运动障碍等，由于胼胝体损伤较少单独存在，往往被伴发的其他部位脑损伤的表现所掩盖，故单独依靠临床症状诊断较为困难[1，4]。
胼胝体损伤的临床症状可表现为短暂性，也可为持久性。具体表现形式可能取决于胼胝体受的病变体积。胼胝体膝部和压部部分保留者的症状可较短暂；单侧胼胝体病变时，如果剩余胼胝体功能保留，则双侧半球的联络功能有可能恢复，症状可逆；由于胼胝体血运较丰富，临床上很少单纯发生胼胝体梗死，多合并其他部位梗死。但胼胝体前2/3广泛梗死时，患者可能出现永久性症状[5]。
3胼胝体损伤的影像学诊断
胼胝体损伤临床诊断率低，尸体解剖是最早认识胼胝体损伤的途径，胼胝体损伤诊断的金标准是病理诊断，但显然在临床工作中难以应用，因为胼胝体位于脑中线结构的深部，获得活检病理标本代价过大，胼胝体损伤的临床诊断更多的是依据现代神经影像学检查结果结合临床症状做出诊断。 对于胼胝体损伤，CT和 MRI 是最常用的检查手段。由于CT应用时间较长，对胼胝体出血性损伤认识较早，而对缺血性胼胝体损伤主要在MRI的应用后才得以广泛认识[6]。
作为颅内疾病诊断的重要检查手段，观察病情变化及治疗效果的重要方法，颅脑CT仍不可替代。在少部分病例CT检查能显示胼胝体部位微小的出血灶。且近年来多层螺旋 CT（ multislice spiral computed tomography，MSCT）的发展部分弥补了传统CT检查的弊端，可以更精确地检出较小的颅内缺血性病灶，并能部分克服骨伪影的干扰，但对无显性出血以及以变性、水肿为主的胼胝体非出血性损伤仍不够敏感，显示有困难[7]。因此在颅脑疾病的急救中，CT仍然是一线检查，MRI虽然可以了解颅内病变全貌，但检查耗时长且对患者配合程度要求高，因此多数情况下更适合于稳定期及随访期患者。
在颅内疾病诊断方面，MRI由于具有高的软组织分辨率及多方位成像的特点，对非出血性病灶的显示具有高敏感性，并可以全面观察胼胝体。CT检查胼胝体区常常难以显示异常密度灶，而MRI常用序列在检测损伤组织局部水肿方面有较大的优越性，可明确显示非出血性挫伤灶的部位、大小、形态、数目及信号变化。虽然传统的T1、T2等序列显示急性期血肿与CT比较敏感性差，但在快速FLAIR序列及磁敏感成像（SWI），急性出血可显示高信号，其敏感性与CT相当甚至优于CT[810]。MRI对胼胝体损伤的诊断优势在于：对微小病灶的检出能力提高，对胼胝体损伤病灶的数量、范围、体积可以准确显现，MRI有多种序列可以选择，共同采用不同序列可发挥各自优势并可以弥补不足。因此对于不明原因的意识障碍，CT不能解释者，在排除内环境紊乱等全身病患时，可考虑行MRI检查[11]。
3.1弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）DWI是目前常用的MRI功能成像之一，能反映活体组织水分子的弥散特性。DWI序列成像迅速，能早期及时显示胼胝体区脑梗死等缺血性病灶，早于CT 及常规MRI序列[12]。DWI 在发现损伤范围，不可逆损伤程度和长期预后方面有重要作用。DWI 扫描时间可少于40 s，与其他序列比较扫描时间极短，图象信噪比高，无运动伪影，对颅脑疾病后常见的躁动或病情危重不能耐受长时间检查的患者更加适合。
3.2弥散张量磁共振成像（diffusion tensor imaging，DTI）是一种较新的MRI成像技术，目前已逐渐普及，DTI是利用组织中水分子弥散的各向异性来探测组织微观结构的成像方法，主要用于研究中枢神经系统神经束弥散各向异性和显示脑白质纤维束的成像技术。DTI对脑白质结构极其敏感，可早期发现细微的白质病变[13]。DTI通过测量脑组织弥散的各向异性的程度和空间分布以研究脑的显微结构，尤其是白质纤维束结构，DTI所揭示的白质变化与脑损伤的严重程度相关[14]。表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）反映体内水分子向各个方向弥散的平均值，分子弥散运动越明显，ADC值越高。各向异性比值（fractional anisotropy，FA）为目前最常用的弥散各向异性指数，其数值代表了水分子在弥散主向量轴上的运动强度。胼胝体各种原因损伤后出现的ADC值及FA值的减低，可对病变程度作量化分析并对损伤类型、时相进行定性分析[15]。DTI有可能检出传统影像学检查不能发现的胼胝体异常信号，对于胼胝体病灶一方面可借助图像来直观显示白质病损部位，另一方面还成为评估胼胝体损伤程度的生物学指标[16]，通过一系列的数据对病变程度作量化分析，是其与传统的影像学方法相比较的重大优势。
3.3磁共振波谱成像（magnetic resonance spectroscopy，MRS）可通过脑内物质代谢浓度测量分析颅内病灶的情况，作为一种研究细胞代谢变化的无创性神经影像技术已被国内外学者广泛应用，可在一定程度上鉴别胼胝体区病变的性质，尤其对急性期脑梗死的早期诊断、早期治疗以及预后评估具有重要意义[17]。其中乳酸盐（lactate，Lac）为葡萄糖无氧酵解的终产物，是细胞能量代谢缺乏的指标，脑血流下降早期即可出现Lac，因此Lac可被认为是梗死开始阶段最为敏感的标记物。N乙酰天门冬氨酸（NAcetylLaspartic acid，NAA）水平减低为神经元和轴索脱失的最佳标志，NAA水平降低可在梗死发生后 30 min～60 min内观察到。通过检测NAA水平，可敏感精确地反映神经元和轴索脱失的情况。胆碱为磷脂代谢的成分，是细胞膜合成和分解的标记物，可反映损伤后的细胞增殖情况。
3.4磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）近年来新开发的磁共振对比增强成像技术，最初称作“高分辨率血氧水平依赖静脉成像”，SWI是一种高分辨率的3D梯度回波成像技术，其原理就是利用不同组织间磁敏感性的差异而获得成像，早期主要应用于脑内小静脉的显示，因此对胼胝体区微小的海绵状血管瘤、静脉畸形及毛细血管扩张症等非常敏感，可发现胼胝体部位更多的隐匿性血管疾病。近年来经过超高场强磁共振的应用及相关软件技术的改进，其临床应用范围得到了极大的扩展，能够比常规梯度回波序列更敏感、更多地显示微小出血[18]，并且众多常见的累及胼胝体区的神经变性疾病如帕金森病、阿尔茨海默病等的发生也与铁的异常沉积有关，SWI大大提高了胼胝体部位病灶的数目和范围显示能力。传统的成像技术如CT和常规MRI检查不能直接显示神经轴索的微小损伤，多显示为胼胝体损伤引起的脑内小出血灶及间质水肿等改变，而SWI对不同组织间磁场变化较为敏感，对胼胝体微小出血显示更清楚。SWI的广泛应用也改变了以往对众多颅内病灶的认识，如更多的认识到在颅脑创伤后胼胝体弥漫性血管损伤与脑白质损伤同时并存，而非仅仅是缺血性损伤[18，19]；并且对出现出血性转化的脑梗死有了更多的了解，可通过检出脑梗死后CT难以发现的微出血，预警脑部微血管的出血倾向，进而为选择溶栓的适应证提供安全可靠的依据[20]。
4功能影像技术对胼胝体损伤伤情判断及预后评估
中枢神经的损伤是一个动态演变的过程，神经功能的修复也是一个复杂缓慢的过程，以往研究主要关注于疾病的早期征象，对损伤后的长期变化关注不足。特别是以胼胝体损伤为代表的脑白质损伤，在损伤后不同时期的MRI影像揭示了以往不为了解的变化[15，21]。应用DTI，FA和放射状扩散（radical diffusion，RD）指数可分别作为轴突及髓鞘损伤的生物学标志物。长期动态MRI检查提示，不仅仅是胼胝体直接损伤后可出现损伤部位的神经退变，脑叶损伤后也可出现有神经轴突联系的胼胝体相应部位的退变[16，22]。在颅脑损伤后的第6个月，甚至24个月仍可以检测到FA和RD指数的异常，提示颅脑损伤后长时间仍存在轴突再生不全，甚至轴突再生但无相应的髓鞘形成[16]，这进一步解释了脑神经损伤后恢复缓慢的原因。
对于脑部疾病患者，准确的诊断是进行临床治疗和预后估计的基础。随着胼胝体损伤逐渐为神经科医生认识并重视，更多临床症状可疑的患者能有机会通过合适的影像学检查早期确诊。现代神经影像技术的发展，为临床提供了有价值的诊断信息并揭示了更多的疾病演变过程。
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（收稿日期：20140707）
（本文编辑王雅洁）