【关键词】 主动脉夹层；脑梗死
主动脉夹层动脉瘤（aortic dissection AD）是一少见疾病， 临床上合并脑梗死者更为少见[1]。临床症状不典型， 难免误诊或漏诊。现将本院自1911年12月以来收治3例报告如下。
例1：患者女性， 43岁， 主诉以胸， 后背疼痛、憋气伴呕吐， 右侧肢体麻木无力3 h急诊入院。患者在入院前3 h晨起去卫生间小便后突发胸背部阵阵剧痛， 憋气、伴呕吐、右侧肢体麻木无力。呕吐呈非愤射性， 吐为胃内容物。无头疼及发热， 意识清楚， 二便正常。病后3 h急诊查头CT：未见异常。并以右侧肢体麻无力待查收入神经内科。查体：T：36℃、P：84次/min、R：20次/min、Bp：150/90 mmHg。意识清楚， 语言欠流利， 颈软， 心肺听诊未见异常。腹平软、左下腹疼痛明显并有压痛， 无反跳痛和肌紧张。内科其他检查均无异常。神经系统检查：右侧中枢性面、舌瘫， 右上下肢肌力Ⅳ级， 腰部（L1～2）痛觉、音叉振动觉减退。右侧Babinski征（+）， 入院后七小头MKI示：左侧其底节区侧脑室旁梗死。腹主动脉CTA示：自降主动脉起始部至腹主动脉下段血管断面可见一弧形低密度影将主动脉分为两腔， 各个腔密度不均匀。心包腔内积液。诊断：①主动脉夹层动脉瘤。②心包积液， 确诊后及时转入心血管内科进行抢救治疗。入院10余小时腹痛加剧， 突发昏迷， 抢救无效， 临床死亡。
例2：患者女性， 65岁。突然晕倒后胸疼、气促、咳喘14小时急诊入院。起病时突然晕倒， 意识不清、血压测不到。数分钟后清醒。病后3 h胸疼， 气促、咳喘， 咳白色粘稠痰。病后14 h胸疼加剧， 燥动， 两肺闻及哮呜音及肺底湿罗音， 收入呼吸内科， 后发现左手无力。头CT示：右颞顶叶低密度灶影。以脑梗死转入神经内科。转入后胸疼仍较剧烈， 烦躁伴喊叫。注射吗啡稍缓解。既往有高血压病史。急性重病容， 查体不合作。双肺呼吸音粗糙， 肺底闻及少许湿罗音， 意识清楚， 左侧中枢性面、舌瘫， 左侧偏瘫， 左偏身痛觉减退， 左侧Babinski征（+）。血常规：WBC：14.5×109/L， 中性：0.87， 心电图示：左室肥厚伴劳损。胸片示：主动脉型心脏。升主动脉明显增宽。疑似主动脉瘤， 腹主动脉CT：右侧少量积水， 左心室增大， 主动脉加宽， 管壁多发层状钙化， 升主动脉及主动脉增宽壁明显， 自左前斜向右后形成一隔间腔， 上下长9 cm， 下达主动脉根部， 最大截面位于气管隆凸水平， 直径5.0 cm。临床诊断：升主动脉夹层动脉瘤合并脑栓塞。请胸外科会诊， 同意上述诊断， 认为不宜手术， 维持内科保守治疗。入院后24 h后剧烈腹痛， 10 min后呼吸微弱， 心跳停止死亡。
例3：患者男性， 70岁。因突发左侧肢体无力跌倒4 h急诊入院。发病时意识清楚， 无头疼、呕吐， 无胸痛、气促。五年前发生过上述类似症状， 经住院治疗痊愈。查体：桶状胸， 两肺叩诊过清音， 两中、下闻及湿罗音， 心音低钝。意识清楚， 反应迟钝。内科其他无异常。神经系统检查， 意识清楚， 左侧偏身痛觉减退。血尿常规及肝肾功能均正常。心电图示：左前伴传导阻滞。头CT示：右则额顶大面积梗死。入院诊断：右侧半球大面积梗死合并肺内感染。住院治疗病情逐渐好转。但在住院期间反复出现低血压。胸片示：主动脉型心脏， 左室段饱满， 主动脉结瘤样扩张， 隐约可见双重影及钙斑。疑诊为：胸主动脉夹层动脉瘤。胸主动脉CT示：升主动脉及主动脉弓明显扩张， 直径达5.0 cm， 胸降主动脉直径约3.8 cm， 增强后胸主动脉管壁可见局限性钙化斑块。临床诊断：主动脉夹层动脉瘤合并脑梗死。鉴于患者新近发生大面积脑梗死， 目前不适宜体外循环手术， 主要是控制血压， 防止血管破裂。患者住院35 d好转出院。
讨论
误诊原因分析[2]， 主动脉夹层动脉瘤合并脑梗死， 临床上所见病例甚少， 对该病的认识程度欠缺， 临床症状复杂多样。同时合并脑梗死后， 不典型的症状与体征， 极易误诊或漏诊。根据上述3例发病特点及影像检查， 提出相关诊断依据。凡具备下列情况时， 主动脉夹层动脉瘤应予及时考虑：①疼痛难以忍受， 常用吗啡才能缓解。②疼痛一开始就极为剧烈并逐渐加重。③疼痛可放射至背部。④疼痛部位广泛， 可波及腹部， 下肢， 头颈部。⑤疼痛随血管解剖位延伸转移至身体远处。⑥本病放射学检查极为重要， 约80%夹层动脉瘤特征可被发现[3]。⑦进一步查腹主动脉CT一般均可在生前做出诊断。结合以上病例临床分析， 告诫临床医师应加强对该病的认识， 详问病史， 仔细体格检查， 结合辅助检查综合分析。通过对主动脉夹层误诊情况探讨分析， 旨在提高临床医师对该病的认识， 减少误诊或漏诊， 最大可能挽救患者生命。
参考文献
[1]于健，李向东，赵香莲，等.20例主动脉夹层动脉瘤的临床诊治体会.中国医师杂志， 2003（5）：180-181.
[2]董平栓.主动脉夹层诊治的研究进展.医学综述， 2005，11（30）： 229.
[3]龚雪鹏，宦怡，孙立军，等.螺旋CT血管造影在主动脉病变中的临床应用.中华放射学杂志， 2006，22（10）：1217.