【摘要】 目的：探讨NTRAP阻石篮在输尿管镜钬激光碎石术中的价值和安全性。方法：采集2010年1月-2014年4月中50例输尿管上段结石患者，按随机数字表法为为阻石篮组19例和对照组31例。阻石篮组以输尿管镜在斑马导丝引导下进入输尿管见到结石后，于输尿管镜工作通道内放置NTRAP阻石篮，以钬激光完全粉碎结石至直径小于2 mm碎片后松开阻石篮，拔除阻石篮后留置双J管。术后第1天复查KUB，双J管于术后1～3个月拔除。对照组不使用NTRAP阻石篮，单纯使用钬激光碎石。比较两组的治疗效果。结果：NTRAP阻石篮组一次性碎石成功率达89.4%，高于对照组的74.2%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。NTRAP阻石篮组的住院天数、手术时间均明显优于对照组（P<0.05）。NTRAP阻石篮组无结石移位，对照组6例出现结石移位。两组术后均无严重并发症。结论：NTRAP阻石篮操作简单、方便，一次性碎石成功率较高，可对输尿管结石产生有效封堵，预防输尿管结石碎石术中结石移位。
【关键词】 输尿管镜； 输尿管结石； 钬激光； NTRAP阻石篮
泌尿系结石是泌尿系疾病中的常见病、多发病，输尿管结石是其中常见的一种[1]。近年来，我国泌尿系结石发病率逐年升高。由于腔内技术以及腹腔镜技术的发展，开放手术基本己被取代，利用输尿管镜结合腔内碎石技术治疗输尿管结石是目前较为理想的一种治疗方法[2]。钬激光是目前众多外科手术用激光中较新的一种，钬激光碎石器能击碎各种成分、各种密度和任何部位的结石[3]。碎石时结石逃逸，无法完全粉碎结石致碎石残留是输尿管镜腔内技术的主要缺陷，新型记忆合金网篮（NTRAP阻石篮）配合钬激光治疗输尿管结石，能有效防止术中结石回冲移位。为进一步明确NTRAP阻石篮在输尿管结石中的疗效和安全性，笔者进行了回顾性研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院2010年1月-2014年4月行输尿管镜上段结石的患者50例，按随机数字表法分为NTRAP阻石篮组19例和对照组（未使用NTRAP阻石篮）31例，手术方案均为输尿管镜下钬激光碎石术。NTRAP阻石篮组男14例，女5例，平均年龄（40.1±6.1）岁，左侧10例，右侧9例，结石大小平均（1.1±0.4）cm；对照组男21例，女10例，平均年龄（41.4±7.9）岁，左侧16例，右侧15例，结石大小平均（1.3±0.8）cm。两组临床症状均多以腰背酸痛、肉眼血尿、尿路刺激症状等为主要表现。纳入标准：（1）诊断依据泌尿外科疾病诊断治疗指南；（2）术前以影像学诊断明确；（3）肾功能正常；（4）自愿行输尿管镜碎石术。排除标准：（1）泌尿系阴性结石；（2）双侧输尿管结石；（3）伴有泌尿系其他部位结石；（4）患有下尿路梗阻性疾病者；（5）既往有患侧泌尿系开放手术史者；（6）严重肥胖或骨骼畸形，截石位困难者；（7）合并高血压、糖尿病、泌尿道感染、肾功能不全、凝血功能障碍者等；（8）严重的心肺功能不全，手术耐受差；（9）不能控制的全身出血性疾病。两组患者的年龄、性别、结石大小比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 两组患者均采用腰麻，取截石位。N组TRAP阻石篮组使用Wolf 8/9.8输尿管镜、美国科依人钬激光系统，COOK公司的NTRAP阻石篮等设备，在摄像系统直视下将输尿管镜沿尿道置入膀胱，找到输尿管开口，置入斑马导丝，以其为引导进镜至输尿管内，维持适当的液体压力和流量，保持手术视野清晰，进镜至结石下方，利用输尿管镜双工作通道，其一通道置入NTRAP阻石篮，沿结石周边缝隙插入至结石上方后将网篮撑开。封堵住输尿管以防结石移位，另一通道置入钬激光光纤镜，能量设定为15～30 J，将结石碎为直径小于2 mm碎石，退出NTRAP阻石篮，常规留置F5双J管引流，术后留置导尿管，常规使用抗生素24 h预防感染，术后第1天复查KUB，双J管于术后1～3个月拔除。对照组不使用NTRAP阻石篮，单纯使用钬激光碎石。
1.2.2 评价标准 所有患者在术后3个月行KUB（或IVU），结合B超或CT检查，并与术前进行对比，可以确认无石率。如果结石完全排出或残余结石<4 mm为碎石成功，结石未碎或残余结石≥4 mm为碎石失败。计算并比较两种方法的结石清除率，同时记录手术并发症。
1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验或秩和检验，计数资料以百分率表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
NTRAP阻石篮组碎石成功17例，一次碎石成功率为89.5%（17/19）；从麻醉成功开始手术至留置好输尿管支架管手术结束，平均手术时间（36±12）min；术后住院天数2～3 d，平均（2.5±0.5）d；失败2例，1例因输尿管狭窄未能成功进镜，1例因术中诊断为肾积脓后改为仅留置双J管。未出现输尿管穿孔、中转开放手术，未发现急性梗阻性肾衰竭、输尿管撕脱等严重并发症。术后均出现不同程度的肉眼血尿，术后腰痛1例，术后寒战、高热1例，予加强抗感染治疗后好转。
对照组碎石成功23例，一次碎石成功率为74.2%（23/31），平均手术时间（51±11）min；术后平均住院天数（4.5±3.1）d。失败8例，1例因输尿管开口狭窄未能成功进镜；6例出现结石移位至肾脏，改为留置双J管，术后予以ESWL术；1例出现输尿管穿孔后转为中转开放手术。1例患者出现术后低热。未发现急性梗阻性肾衰竭，未出现输尿管撕裂等严重并发症。术后有少量血尿，自行好转。
3 讨论
输尿管镜下钬激光碎石取石术是处理输尿管结石安全、高效、微创的重要手段[4-5]。但其治疗输尿管上段结石的清除率与中下段结石相比却明显降低。处理输尿管上段结石时，较易发生结石移位至肾脏，其最常见的原因为结石位置较高，部分结果接近肾盂，输尿管上段明显扩张、重度肾积水时输尿管结石更易发生移位[6-7]。而碎石过程中水压增高或钬激光机械力对结石的作用，导致结石或结石碎片移位至肾盂或肾盏[8-9]。
本组50例输尿管结石分别使用两种不同方式处理输尿管结石，19例输尿管镜直视下越过结石放置NTRAP阻石篮封堵结石，然后再以钬激光粉碎结石。其余31例则单纯使用钬激光。笔者在使用NTRAP阻石篮时，发现部分患者中输尿管镜不能越过结石，但NTRAP阻石篮可通过结石与输尿管缝隙，超越结石并成功封堵后钬激光粉碎结石。也有部分病例在结石周围输尿管息肉增生包裹结石，输尿管镜和网篮均无法通过。在这种情况下，可以使用钬激光击碎结石一侧后，再使用NTRAP阻石篮通过结石与输尿管缝隙，封堵结石后继续钬激光碎石。在NTRAP阻石篮未成功打开时，应小心操作防止结石移位。本组未发生网篮无法通过输尿管结石的情况，但本组患者病例数有限，NTRAP阻石篮在输尿管镜钬激光碎石手术中可能还需要大样本验证。
输尿管结石周围经常可见息肉或肉芽组织包裹，而钬激光对肉芽组织可以进行切割并止血，在碎石的同时可以治疗软组织病变，如息肉和UPJ狭窄等，因此可大大降低结石复发的可能性[10]。但钬激光处理息肉时应注意平整即可，不宜过多损伤输尿管肌层。这可能引起术后输尿管狭窄。钬激光对结石有汽化作用，对结石的推动力非常弱，不易导致结石或碎石片移位，但输尿管上段结石距离肾盂较近，其“距离缓冲”作用较弱。在治疗输尿管上段结石患者时，尤其是位置接近肾盂管交接处或影像表见较为光滑的圆形或椭圆形结石，这类患者极易出现碎石失败。笔者认为可以有下列一些预防方法，如头高脚低位、降低灌注压力；在结石旁置入导管形成顺水流冲洗；可适当调整钬激光碎石参数，减少对结石的冲击幅度，减少结石逃逸发生；一旦出现有结石逃逸，应更改体位为头低脚高，使结石靠自身重力落入上盏。但是，对于许多输尿管上段结石的患者，尤其是输尿管梗阻后扩张明显的患者，仍有残碎结石逃逸发生。因此，在结石与肾盂之间使用阻石篮是为一种好的方法。
尽管如此，输尿管镜钬激光碎石术也有少量并发症，如泌尿系感染、术后排尿困难、结石移位、输尿管损伤，严重者出现输尿管撕脱等[11]。目前认为这些手术并发症与钬激光本身无关，主要和操作者的熟练程度以及病例选择欠妥有关。本研究病例中，有少量患者出现发热、腰痛和肉眼血尿等情况，但未出现输尿管严重损伤等并发症[12]。笔者的经验是，经输尿管镜插入斑马导丝后，在中等水压灌注下，将输尿管镜的尖端置于输尿管口，下压输尿管口并旋转，将输尿管口的上唇挑起，进入输尿管壁内段后旋转推入输尿管镜。开始碎石后宜从结石边缘开始，产生一个腔隙后将NTRAP阻石篮通过结石与输尿管缝隙，这样可以减少反复输尿管镜操作及频繁调整光纤的方向对输尿管的损伤。
输尿管上段结石的患者目前可以采用的治疗方法是ESWL和PCNL[13-14]。有些患者可能出现ESWL无效且PCNL存在较大风险，如出血、脓肾等，针对输尿管上段结石的治疗可以考虑输尿管镜钬激光碎石术[15]。输尿管镜钬激光碎石术+NTRAP阻石篮是有经验的泌尿外科医师的良好选择。随着输尿管镜技术的发展，输尿管镜在治疗输尿管上段结石患者的满意度、结石的清除率不断提高，这可作为输尿管上段结石的首选治疗方案。但本临床研究因样本较少尚有一定的局限性，仍需进一步深入探讨。
参考文献
[1]王仁顺，谢衡生，莫克俭，等.输尿管结石治疗进展与现状[J].中华泌尿外科杂志，2001，22（10）：636-638.
[2]李建昌，张会清，张英杰，等.输尿管镜的临床应用[J].中国内镜杂志，2005，11（6）：629-631.
[3]李新德.腔内钬激光碎石术治疗输尿管结石影响因素研究[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（1）：24-25.
[4]孙成亮，胡成，司徒杰，等.输尿管镜联合钬激光治疗输尿管上段结石：附205例报告[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2012，6（3）：217-219.
[5]陈楚红，龚旻，胡巍，等.输尿管镜下钬激光碎石术与开放手术治疗输尿管结石临床对照研究[J].中国全科医学，2012，15（5）：1763-1765.
[6]齐勇，温海涛，汤春波.腔内钬激光碎石术治疗输尿管上段结石305例[J].中国微创外科杂志，2010，10（10）：877-899.
[7]李学朝，刘迎，杨江根，等.输尿管镜下钬激光碎石术与气压弹道碎石术治疗输尿管结石的比较[J].中南大学学报（医学版），2005，30（5）：601-603.
[8]宋国辉，王文友，吴继东.输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石98例[J].中国医学创新，2013，10（6）：131-132.
[9]张胜春，徐玉芝，沙海燕.输尿管上段结石的不同微创治疗方法临床对比分析[J].中国医学创新，2012，9（30）：95-96.
[10]陈高亮，何小华，王谷丰，等.两种微创手术治疗复杂性输尿管上段结石疗效比较[J].山东医药，2011，51（39）：53-54.
[11]陆佳荪，温机灵，温晓飞，等.经输尿管镜治疗输尿管上段结石失败原因的分析及对策[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2010，14（2）：116-118.
[12]李建昌，张会清，张英杰，等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石[J].中国微创外科杂志，2007，7（3）：251-254.
[13]阮海峰.体外震波碎石治疗输尿管结石210例体会[J].中国医学创新，2012，9（3）：112-113.
[14]林文彬，林文绍，张智川.微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗150例上尿路结石[J].中国医学创新，2012，9（1）：118-119.
[15]单斗联，屠民琦.输尿管镜碎石治疗输尿管结石合并脓肾的体会[J].中国医学创新，2012，9（12）：27-28.
（收稿日期：2014-05-19） （本文编辑：毕赢）